Vnitřní vaginální vyšetřování je v České republice běžnou rutinní praxí jak v těhotenství, tak při porodu.
K čemu vaginální vyšetření slouží?
Během těhotenství se pomocí vnitřního vyšetření lékaři snaží zjistit, zda brzy začne porod, a snaží se tak i zabránit předčasným porodům. Porod však není jen o čípku a nemůžeme tedy na základě toho, zda změknul, dilatoval, či cokoli jiného předvídat zda a jak brzy porod začne. Žena může být hodně otevřená klidně týdny, a naopak žena, která nebyla otevřená vůbec, může porodit během velmi krátké chvíle. Bylo provedeno několik studií a žádná nepřinesla důkazy, že by rutinní užití vnitřního vyšetření snižovalo počet předčasných porodů nebo mělo jakékoli jiné výhody pro nízkorizikové ženy. Mezi rizika vnitřního vyšetření během těhotenství navíc patří mimo riziko infekce právě předčasný porod. Vaginální vyšetření nejsou dobrým ukazatelem kdy začne porod.
Vnitřní vyšetření prováděné během porodu udává v praxi především počet centimetrů, na které je rodící žena otevřena (kdy by se měla otevřít na 10 centimetrů, aby mohlo dítě projít). Obecně by mělo vnitřní vyšetření přinést informace o povaze porodních cest (tedy jak jsou porodní cesty měkké), směr děložního hrdla, v jaké hloubce se děložní hrdlo nachází, jak dítě v porodních cestách rotuje a jaká je dilatace branky - tedy na kolik centimetrů je žena otevřena. Údaj ohledně dilatace branky ovšem sám o sobě nemá žádnou výpovědní hodnotu.
Dle porodní asistentky Kristiny Zemánkové by se vnitřní vyšetření mělo dělat vždy jen za účelem něco změnit. Jinými slovy pokud porod běží bez problémů, tak by se do něj nemělo zasahovat. Až když vznikne podezření, že něco není v pořádku, může se provést vnitřní vyšetření, u kterého se však zjišťuje daleko víc než jen dilatace čípku, a na základě výsledku tohoto vyšetření se provedou potřebné změny. Tedy když například nějakou dobu porod nepostupuje (i přesto, že jsou zajišteny optimální podmínky, nepomáhá změna poloh ani nic dalšího co může v takové situaci pomoct), porodní asistentka navrhne vnitřní vyšetření (se kterým musí rodící žena souhlasit) a zjistí, že dítě není v ideální pozici, může se porodní asistentka pokusit (například pomocí reboza) dítě lépe napolohovat. Problém může být pak v tom, že porodní asistentky se na školách (a především v praxi) příliš neučí jak bez vnitřního vyšetření poznat, že porod běží dobře či nikoli. Přitom znaků, které nám ukazují jak je porod daleko a jestli běží dobře, je mnoho (například síla a délka trvání kontrakcí, chování ženy, zvuky, které vydává, Landova značka, atd). I postavní dítěte zkušené porodní asistentky poznají bez vnitřního vyšetření. Tradiční porodní bába Marisa Alcalá nedoporučuje vnitřní vyšetření provádět téměř za žádných okolností. Porod tím dle ní můžeme nepřívětivě ovlivnit. Podobným doporučením se řídí i porodní asistentka Anička Kohutová.
Jaká jsou rizika vaginálního vyšetření?
Vyšetření bývá často nepříjemné a bolestivé, některé ženy z něj můžou mít i posttraumatickou stresovou poruchu. Výsledky vnitřního vyšetření mohou být přitom zavádějící - čípek se může chovat jinak během vyšetření a jinak mimo něj.
Každé vaginální vyšetření s sebou nese riziko zanesení bakteriální infekce, dále může vyšetření vyvolat předčasný porod, může dojít ke krvácení, bolestem v podbříšku či zádech. Při pokročilém vyšetření může dojít k neúmyslnému protržení vaku blan a v neposlední řadě může lékař snadněji bez souhlasu ženu provést Hamiltonův hmat.
Vaginální vyšetření je subjektivní a každý zdravotník tak může naměřit jinou hodnotu (přesnost mezi praktiky je méně než 50%). Navíc výsledek často není v souladu s tím, co prožívá žena - jinými slovy může mít žena pocit, že už je porod ve velmi pokročilé fázi (a je pravděpodobné, že to tak i ve skutečnosti je), jenže zdravotník zjistí, že je pouze na 2cm. To ženinu psychiku ovlivní natolik, že se tím může porod zpomalit či úplně zastavit, přitom se z oněch 2cm by se klidně mohla dostat na 10cm během pár chvil....!
Během porodu může pak vnitřní vyšetření samo o sobě mít nepříznivý vliv na průběh porodu.
Jak tomu bylo dřív?
Porodní báby používaly vnitřní vyšetření i v minulosti, vždy ale jen při podezření, že něco není zcela v pořádku. Učebnice porodní asistence varovaly před zbytečnými vnitřními vyštetřeními. Nejlepším postupem bylo čekat a pozorovat.
Vývoj medicíny byl ovlivněn představou, že tělo lze chápat jako stroj, jehož jednotlivé části lze studovat a chápat odděleně. Rodící žena byla rozdělena na dělohu, děložní čípek a dítě. Toto rozdělení můžeme stále najít v dnešních učebnicích. Žena jako taková zmizela kamsi za tabulky. diagramy a různá měření. Toto zjednodušené a chybné rozdělení je stále základem chápání porodu ve školách.
V 70.letech 20.století vznikla křivka, která ukazuje jak rychle by se mělo otevírat děložní hrdlo v průběhu porodu. Pokud pak rodící žena tomuto grafu neodpovídá a otevíra se pomaleji (praxe potom záleží na porodnici, většinou to znamená otevírá-li se pomaleji než 1cm za hodinu), je porod urychlován například dirupcí vaku blan nebo pomocí syntetického oxytocinu.
Dnes už však máme ohledně fyziologie porodu nové poznatky a řada výzkumů zpochybnila hodnocení průběhu porodu na základě vaginálního vyšetření. Studie ukazují, že dilatace děložního čípku během spontánního, přirozeného porodu je nelineární a nepředvídatelná.
Narážíme zde však na neochotu porodnic měnit zaběhnutou praxi. Pokyny pro porodní asistentky nadále obsahují doporučení provádět vnitřní vyšetření každé 4 hodiny (v praxi je toto vyšetření mnohdy i mnohem častější), a to i když nic nenasvědčuje tomu, že by mělo být něco v nepořádku. Vyšetření je tak rutinou, kdy je třeba výsledek pouze zaznamenat do tabulky (a jak může informace ohledně míry otevření ovlivnit porod jsme si řekli výše).
Co by se mělo změnit?
Lékaři by neměli být přítomni u nerizikových porodů (dokud je porod fyziologický). Jejich specializací není fyziologický, přirozený porod. Jsou odborníky na patologie a už jen svou přítomností tak mohou přirozeně probíhající porod negativně ovlivňovat.
Porodní asistentky by měly přestat asistovat lékařům a začít asistovat rodícím ženám. Začít opět ženy během porodu pozorovat, být přítomné a pozorovat jejich chování, ze kterého lze mnohé usoudit, aniž by musely ženu vnitřně vyšetřovat. Děložní čípek není jediným ukazatelem průběhu porodu.
Porodní asistentky by měly změnit styl komunikace mezi sebou i s rodícími ženami. Měly by přestat mluvit o centimetrech, ale začít mluvit o chování rodičky a dalších znacích postupu porodu. Během těhotenství by ženy měly dostat pravdivé informace o vnitřích vyšetřeních včetně jejich rizik a alternativ. Také by měly být informované o tom, že veškeré tyto vyšetření (ať už během těhotenství nebo porodu) mohou odmítnout.
Porodnice by měly dodržovat informované souhlasy - zdravotníci by měli rodící ženě u všech lékařských postupů (a tedy i u vnitřního vyšetření) sdělit důvod vyšetření (nebo zákroku), jaké informace jim přinese, dále by neměli zapomenout zmínit rizika vyšetření/zákroku a jeho alternativy. Na základě těchto informací se pak rodící žena rozhodne, zda vyšetření/zákrok
chce absolvovat a zdravotník musí její rozhodnutí respektovat.
Zdroje:
"Vaginal examinations: a symptom of a cervical-centric birth culture" - https://midwifethinking.com/2015/05/02/vaginal-examinations-a-symptom-of-a-cervix-centric-birth-culture/
"Rutinní vaginální vyšetřování – chraňte své dítě, své tělo" - A. Kohutová - https://annakohutova.cz/rutinni-vaginalni-vysetrovani-chrante-sve-dite-sve-telo/
"Mýtus o vaginálních vyšetřeních v těhotenství" - http://www.prirozeny-porod.eu/mytus-vaginalni-vysetreni-tehotenstvi/
"Opakované vnitřní vyšetření v těhotenství pro identifikaci žen s rizikem předčasného porodu" - http://www.faktaoporodu.cz/opakovane-vnitrni-vysetreni-v-tehotenstvi-pro-identifikaci-zen-s-rizikem-predcasneho-porodu/
コメント